各位家長及同學您好：

1.依據教育局來文，規劃「111學年度揪團打疫苗」方案 ，如全校意願人數超過100人，教育局將媒合醫療院所在校園內設站，故先緊急調查學生/家長接種意願，請各位同學於111年9月1日上午8點前完成表單內容，以利人數統計回報教育局，接續接種設站規劃。

2.接種疫苗有間隔時間之限制，因此須了解學生的目前疫苗及確診資訊，且此表單為預估人數調查，待教育局確定接種時程後，仍需以紙本給家長及學生簽名確認~

3.本表單請同學以本校指定信箱登入填寫，以利身分確認：